可疑不良事件/反应信息反馈

A-患者资料

B- 不良事件/反应情况

年 / 月 / 日

年 / 月 / 日

(时间)

(至少包括彩票使用时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、彩票联合使用情况)

C-涉及产品情况


年 / 月 / 日

年 / 月 / 日

年 / 月 / 日

年 / 月 / 日

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